Laringitis aguda y crónica

Autores:

• Aldo Jesús Ortega Benítez
• Rubén Omar Pelayo Quiñonez
• Kevin Sandoval Borges
• Gerardo Silva Cisneros

 Laringitis aguda 

DEFINICIÓN.

Es una inflamación de la laringe, que es el órgano central de la confluencia aerodigestiva, por lo tanto, cualquier afectación aguda presenta consecuencias funcionales en la respiración, deglución y fonación. Por lo tanto esta afectación se caracteriza por la presencia de tos, disfonía y en algunas ocasiones odinofagia. Para que sea considerada aguda debe durar menos de 2 semanas.

EPIDEMIOLOGÍA.

Se trata de la enfermedad más frecuente de la laringe, se presenta más durante el invierno casi el que la observada en las estaciones más calurosas del año. Alrededor del 1% de las consultas médicas se deben a disfonía, y el 42% de estas son clasificadas como laringitis aguda. En adultos se diagnostica con más frecuencia en la mujer (media de edad, 36 años) que en el hombre (media de edad, 41 años) y en niños a partir de los 3 años. Entre los 6 meses y los 3 años cursa con un cuadro característico en forma de laringo-traqueo-bronquitis, denominado síndrome del crup viral, que está causado por un virus parainfluenza.

ETIOLOGÍA 

Las laringitis agudas se pueden clasificar según sean infecciosas y no infecciosas.  Las de causa infecciosa son las más frecuentes y dentro de ellas, las víricas son las protagonistas; aunque también pueden ser bacterianas. Las de causa no infecciosa incluyen diversas etiologías entre las que destacan las alérgicas e inhalatorias.

Causas infecciosas:

• Virales: rinovirus, parainfluenza tipos 1 y 2 (síndrome del crup viral), virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza A, B y C y herpes virus.
• Bacterianos: Haemophilus influenzae tipo B (epiglotitis en niños), estreptococo beta-hemolítico (frecuente en epiglotitis del adulto), Moraxella catarrhalis , Bordetella pertussis , Corynebacterium diphtheriae .

Causas no infecciosas 

• Laringitis por reflujo.
• Irritantes inhalados (químicos, ambientales, humo de tabaco).
• Alérgica.
• Traumática.
• Causas mecánicas: abuso o mal uso vocal.

CUADRO CLÍNICO 

En adultos, el síntoma más frecuente es la disfonía súbita, que dura menos de 3 semanas.. La voz se emite con un tono grave, tensión muscular y un componente aéreo (el aire se escapa al hablar). En ocasiones se acompaña de febrícula, mialgia, tos, dolor de garganta, odinofonía (dolor al hablar), rinorrea y obstrucción nasal.

En niños, el síndrome del crup viral se caracteriza por fiebre, disfonía con voz apagada, tos seca como un “ladrido” o “como el sonido que produce una foca”, odinofagia, estridor inspiratorio y disnea 

Según su gravedad se clasifica en:

• Leve: tos perruna sin estridor.
• Moderada: tos con estridor y retracción esternal y supraesternal en reposo sin agitación ni letargia.
• Grave: tos con estridor y retracción esternal con agitación o letargia.
• Fallo respiratorio: asincronía progresiva de los movimientos torácicos y abdominales, signos de hipoxia (cianosis o palidez) e hipercapnia (descenso del nivel de conciencia).

DIAGNÓSTICO 

Adultos: 

Debe realizarse una exploración de la cavidad oral, orofaringe y cuello, así como una valoración de las características de la voz. No es imprescindible realizar una laringoscopia en las 3 primeras semanas. Si se realiza se observará eritema, edema, secreciones e irregularidades en la superficie de las cuerdas vocales por la dilatación de los pequeños vasos. Debe confirmarse la correcta movilidad de las cuerdas vocales y la ausencia de obstrucción de la vía aérea. 

El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas y signos observados en la laringoscopia. Además, cuando hay un diagnóstico de sospecha se puede realizar un tratamiento de prueba con inhibidores de la bomba de protones y una pHmetría de 24 horas. Esta última es más efectiva si se asocia a impedanciometría intraluminal. Su principal inconveniente es la ausencia de consenso sobre el valor patológico del pH en la faringolarínge. 

El índice de síntomas del reflujo (ISR) es muy útil tanto para su diagnóstico como para valorar el grado de molestia. El paciente evalúa de 0-5 cada uno de los siguientes síntomas:

• Disfonía (problemas con la voz).
• Aclaramiento de la garganta.
• Moco en la garganta y descarga postnatal.
• Dificultad para tragar.
• Tos mientras come o al acostarse.
• Atragantamientos fáciles o dificultad respiratoria.
• Tos irritativa.
• Sensación de cuerpo extraño faríngeo.
• Pirosis retroesternal o sensación ácida en garganta.

Una puntuación mayor de 13 se asocia a una probabilidad de LPR (laringitis por reflujo) del 95%. Algunas guías han recomendado el tratamiento durante al menos 6 meses con dosis de IBP (inhibidores de la bomba de protones) (40 mg al día de omeprazol) como una alternativa válida tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la LPR, sobre todo cuando el síntoma principal es la tos crónica. Sin embargo, otros estudios no han demostrado un beneficio claro y tampoco se conocen con exactitud la dosis o duración más adecuada.

Niños:

Es importante diferenciar el síndrome del crup viral de la epiglotitis en la infancia. Esta se inicia con más rapidez, suele cursar con fiebre elevada, odinofagia, disfagia con sialorrea (babeo), estridor, disfonía (voz de “patata caliente”) y aspecto tóxico. 

En ocasiones el niño puede adoptar una posición en trípode (posición semisentada e inclinada hacia delante y con los brazos hacia atrás).

En las formas leves y moderadas no es necesario realizar radiografías ni estudios de laboratorio. La laringoscopia indirecta no está indicada por el riesgo de desencadenar un laringoespasmo y cierre súbito de la vía aérea en caso de epiglotitis. Cuando hay dudas en el diagnóstico puede ser aconsejable una fibrolaringoscopia, que se realizará en quirófano. En una epiglotitis se verá una epiglotis de color rojo cereza con edema e hiperemia de la mucosa faríngea, mientras que el edema subglótico es el hallazgo más característico en un crup.

TRATAMIENTO

En adultos el cuadro suele ser autolimitado con una duración menor de 2 semanas. Solo se recomienda tratamiento con analgésicos si hay dolor, abandono del tabaco e higiene vocal, hidratación, reposo de voz entre 2 y 7 días, inhalación de aire humidificado o realización de gargarismos de agua con sal.

No se deben administrar ni antibióticos ni corticoides de forma generalizada en el tratamiento inicial.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) omeprazol 20 mg cada 12 horas, específicamente en pacientes con síntomas de ERGE y LPR. 

La presencia de distrés respiratorio o de estridor requiere atención urgente para garantizar la vía aérea.

Los síntomas del crup normalmente se resuelven en las primeras 48 horas desde el inicio en la mayoría de los niños. Sin embargo, en algunos casos persisten más de una semana. Existen evidencias que apoyan el beneficio sintomático de los corticoides sistémicos en todas las formas clínicas de la enfermedad, ya que reducen la duración de los síntomas a 2 horas y acortan las estancias hospitalarias, así como la demanda urgente. El manejo es distinto según la gravedad:

•  Leve: Administración oral de 0,15 mg/kg de dexametasona en dosis única. La vía oral es tan efectiva y se tolera mejor.
•  Moderada-grave: Dexametasona oral o por vía intramuscular, la adrenalina nebulizada (epinefrina ) y la budesonida nebulizada.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL OTORRINOLARINGÓLOGO

Se aconseja la derivación cuando:

• Después de 3 semanas sin respuesta al tratamiento.
• Cuando se asocian factores de riesgo de cáncer del área ORL: fumador o consumidor de alcohol de riesgo.

Ante la sospecha de:

• Epiglotitis.
• Absceso cervical (retrofaríngeo y otros).
• Signos de dificultad respiratoria en el crup o compromiso de la vía aérea.

ALGORITMOS

Laringitis crónica  

DEFINICIÓN. 

Corresponde a una inflamación persistente de la mucosa. La cronicidad de la inflamación se establece a partir de 2 semanas. Esta enfermedad sólo afecta a la mucosa laríngea y, si bien toda la mucosa laríngea puede verse afectada, la laringitis crónica prácticamente sólo afecta a las cuerdas vocales. 

EPIDEMIOLOGÍA.

Actualmente  los  estudios  sobre  laringitis  crónica  no  se  tienen  como  objetivo caracterizar epidemiológicamente a las poblaciones, a pesar de esto, una investigación publicada en 2013 y realizada en Estados Unidos con un total 40.317 personas a lo largo de 2 años obtuvo una incidencia anual de 3,47 casos por 1.000 personas;lo cual equivale a aproximadamente 1,5 millones de casos en los Estados Unidos por año.

FACTORES DE RIESGO. 

• 
  Tabaco: Es el factor causal que se observa con mayor frecuencia, con una prevalencia del 90% para la mayoría de los autores y un riesgo siete veces más importante para un fumador que para un no fumador de desarrollar una lesión displásica preneoplásica. El consumo de tabaco constituye una agresión térmica y química de la mucosa laríngea. Estas agresiones son el origen de una inflamación crónica, un eritema y una sequedad mucosa.
• 
  Alcohol: Constituye un factor de riesgo reconocido de carcinogénesis, en asociación con el tabaco. El alcohol estaría implicado en la irritación local crónica de cercanía y tendría un efecto disolvente de los agentes cancerígenos del tabaco. Además, se sabe que la exogenosis crónica favorece las carencias alimentarias y vitamínicas.

• Déficit de vitamina A (caroteno): Provoca una queratinización aberrante sobre el epitelio escamoso estratificado. Además, la carencia de vitamina C, vitamina E, vitamina B 2 , hierro, zinc y selenio serían factores favorecedores.
• 
  Radioterapia: Tanto a dosis curativa como preventiva, puede dar lugar a lesiones laríngeas. Su particularidad es que afecta de manera concomitante a las mucosas faríngeas y laríngeas, y de manera difusa. Estas lesiones suelen ser de tipo edematoso.
• Reflujo faringoesofágico: Es responsable de laringitis crónica, a menudo posterior (dos tercios posteriores de la laringe) o exudativa, este concepto es controvertido, porque resulta difícil establecer una relación causa-efecto.

ETIOLOGÍA.

Se debe a cualquiera de las siguientes causas infecciosas: 

• Tuberculosis, por lo general por diseminación broncógena; 
• Lepra, por diseminación nasofaríngea u orofaríngea; 
• Sífilis, en las fases secundaria y terciaria; 
• Rinoescleroma, que se extiende desde la nariz y la nasofaringe; 

Las causas no infecciosas de la laringitis, tanto aguda como crónica, son:

• Tumores malignos
• Abuso de la voz (cantantes)
• ERGE 
• Irritantes químicos o ambientales, como el tabaco y los alérgenos. 

CUADRO CLÍNICO.

Disfonía 

Habitualmente, en las laringitis crónicas, la voz es más bien ronca, su intensidad disminuye y su fatigabilidad es anormal. El principio, la disfonía, marcada al despertar, se atenúa a lo largo del día y empeora al anochecer, a menudo con un episodio de afonía. 

Tos

es típicamente irritativa y aumenta durante la fonación, ya que las

lesiones estimulan los receptores sensitivos laríngeos

Disnea 

se debe a un edema muy importante de las cuerdas vocales (edema de Reinke avanzado) o a lesiones muy exuberantes. 

Edema de Reinke

PRESENTACIONES CLÍNICAS 

Laringitis leucoplásica (o blanca o queratósica): El aspecto es blanco engrosado, localizado en una zona anatómica de la laringe, en general en las cuerdas vocales. Este carácter blanquecino debe relacionarse con la presencia de queratosis (hipertrofia importante de las capas superficiales de la mucosa con depósitos anormales de queratina). Habitualmente, se describen tres aspectos:

• 

  Leucoplasia

  Leucoplasia o leucoqueratosis: Se trata de lesiones planas induradas, mal delimitada en mancha de vela, de color grisáceo o blanco nacarado característico, que contrastan con la mucosa adyacente normal o, casi siempre, inflamatoria. La leucoplasia puede ser única o múltiple, y afecta al plano glótico o al vestíbulo laríngeo. Puede producir una clara disminución e incluso una ausencia de movilidad mucosa durante el examen estroboscópico.
• Paquidermia blanca: La queratosis es más amplia, pero, sobre todo, se desarrolla en un grosor más importante. La excrecencia está bien delimitada, es de dolor gris o blanquecina, y sobresale en la luz laríngea. Su consistencia es dura, y la mucosa de las cuerdas vocales puede ser rígida, acartonada. Esta vez, la estroboscopia muestra una gran rigidez mucosa, tanto en importancia como en extensión.

  

  Paquidermia blanca

• Papiloma córneo: Es más o menos voluminoso, duro, caracterizado por espículas y una base de implantación ancha y bien delimitada. A menudo, es único y se limita a la parte anterior de la glotis, pero puede invadirla en su totalidad y extenderse al vestíbulo laríngeo y a la subglotis, produciendo una papilomatosis córnea extensa.

Papiloma córneo de la cuerda vocal derecha.

Laringitis eritematosa (o roja): Esta laringitis produce una disfonía progresiva, con un debilitamiento de la voz. Se asocian una tos y un carraspeo.

• 
  Laringitis hiperémica o catarral: El conjunto de la laringe aparece inflamado, pero esta inflamación está preferentemente presente en la zona de las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales son lisas, a veces  deslustradas. El color puede ir del rosado al rojo intenso. Los capilares pueden estar dilatados y se disponen paralelamente al borde libre. Este estado representa el estadio más precoz de la laringitis crónica y es perfectamente reversible. Es la laringitis exudativa crónica.
  
• Laringitis hipertrófica roja: La mucosa es gruesa e irregular, pero sin queratinización. La corditis pura simple: las cuerdas son bastante lisas pero de color rojo intenso u oscuro. Aparecen amorcilladas en toda la longitud. Los capilares están dilatados y se disponen de manera aleatoria (la orientación de los vasos es paralela al borde libre de la cuerda vocal). La estroboscopia evidencia un déficit de movilidad mucosa. 
  

  

  Laringitis hipertrófica roja

Laringitis específicas:

• Laringitis mixedematosa llamada de Reinke: El edema se localiza en la cara superior de las cuerdas vocales, en el espacio de Reinke. Deforma la cara superior y el borde libre de la cuerda vocal. La cuerda adquiere un aspecto hinchado y traslúcido, con redes capilares visibles de aspecto angiomatoso. El grosor de la capa superficial de la lámina propia puede ser considerable, a veces llega a más de 1 cm. La consistencia es blanda. Esta lesión, uni o bilateral, es la consecuencia de una irritación crónica debida al tabaco. Los pacientes que sufren esta enfermedad presentan una voz ronca, lo cual es más destacable en las mujeres, en las que la voz se vuelve masculina. Durante el examen estroboscópico, la ondulación mucosa es difícil de evaluar. En fonación, las bolsas edematosas pueden verse bruscamente rechazadas a la cara superior de las cuerdas. El edema puede acompa˜narse de imágenes de leucoplasia o hipervascularización reactivas.

  

  Edema de Reinke

  
  

  
  
• 
  Laringitis crónica posterior del reflujo gastroesofágico: La lesión se localiza en la parte posterior, en la zona de los aritenoides y la comisura posterior. Estas lesiones generalmente se clasifican entre los trastornos rojos, pero la asociación de una leucoplasia no es rara. Son clásicamente lesiones de edema, ulceración o granuloma La clínica puede ser engañosa. La pirosis, a menudo ausente, va seguida de laringitis agudas de repetición, una laringitis congestiva e incluso una rinorrea posterior por rinitis congestiva.

• Laringitis postirradiación: Después de radioterapia, se observan dos tipos de afectación crónica:
• 
  Laringitis atrófica: las mucosas son pálidas y, en su seno, a veces se observan petequias diseminadas en la zona glotosupraglótica.
• Laringitis hipertrófica: el eritema es amplio, las lesiones edematosas son difusas y pueden variar con el tiempo. En esta forma, la luz puede reducirse e incluso ser inexistente.

DIAGNÓSTICO 

Fibroendoscopia laríngea

El diagnóstico de la laringitis crónica se hace mediante la endoscopia flexible laríngea. La fibroendoscopia permite realizar de manera concomitante, además de la visión precisa de la laringe, una videoestroboscopia. Ésta busca una alteración vibratoria de la mucosa cordal (que traduce la infiltración

del ligamento vocal o del espacio de Reinke y guía la zona que se debe biopsiar). La grabación en vídeo, si está disponible, añade el interés de comparar en el tiempo las lesiones laríngeas.

El análisis vocal se efectúa mediante la escala subjetiva de heteroevaluación GRBAS (grado/nivel de gravedad, rough/ronquera, breathy/aspecto hinchado, asthenic/fatigabilidad, strained/forzado), pero también mediante escalas de autoevaluación, como el voice handicap index, que es la escala más utilizada internacionalmente.

Laringoscopia rígida

El examen clave es la laringoscopia directa en suspensión. Se realiza asociada al microscopio con anestesia general con una sonda de intubación de pequeña o con ventilación de chorro para mantener un espacio glótico bien despejado. Se asocia una panendoscopia si existen factores de riesgo de cáncer de las vías aerodigestivas superiores. Al contrario que la nasofibroendoscopia, permite eliminar los pliegues de los ventrículos y repliegues de la laringe, y, por lo tanto, evaluar mejor la extensión de las lesiones (en especial hacia la comisura anterior) y, sobre todo, palparlas (induración, sangrado al contacto)

TRATAMIENTO.

Quitar los factores favorecedores

• Tabaquismo: Ya que aumenta el número y grado de displasias.
• Reflujo gastroesofágico: comprende medicamentos antirreflujo o inhibidores de la bomba de protones, además de las medidas higiénico-dietéticas. Sin embargo, la eficacia sobre la reversibilidad de las lesiones no está demostrada [48], y diferentes estudios realizados hasta el presente no han demostrado una mejoría significativa de los síntomas debidos al reflujo faringolaríngeo

Rehabilitación ortofónica

Está indicada una rehabilitación ortofónica cuando existe un contexto de forzado vocal asociado a la laringitis. La rehabilitación también puede proponerse con un objetivo sintomático para mejorar la producción sonora en una laringe traumatizada y con un objetivo preventivo de secuelas postoperatorias de la microcirugía laríngea (la voz susurrada está proscrita, porque induce un funcionamiento anormal de las estructuras laríngeas).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 

• Coutand, C. (2021). Laringitis crónica. EMC - Otorrinolaringología, 50(1), 1-18. https://doi.org/10.1016/s1632-3475(20)44609-0 
• Bennett, J. E., Dolin, R., & Blaser, M. J. (2020). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier Health Sciences.
• Aubry, K., & Sery, A. (2022). Laringitis agudas en el adulto. EMC-Otorrinolaringología, 51(4), 1-9.
• Buiret, G., Tringali, S., & Céruse, P. (2009). Laringitis agudas del adulto. EMC-Otorrinolaringología, 38(3), 1-7.
• Ferri, F. F. (2023). Ferri. Consultor clínico. Diagnóstico y tratamiento. Elsevier Health Sciences.
• Zurro, A. M., Pérez, J. F. C., & Badia, J. G. (2019). Atención primaria. Problemas de salud en la consulta de medicina de familia. Elsevier Health Sciences. 
• Murillo, L. J., & Pérez, F. J. M. (2021). Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica de bolsillo. Elsevier Health Sciences.