Engrosamiento benigno del epitelio vocal, en unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores. Son el resultado final del depósito cicatricial subepitelial, es decir, crecimientos inflamatorios originados por trauma vocal.
Etiología
Los nódulos de las cuerdas vocales constituyen la causa más frecuente de disfonía persistente en niños. También son el origen habitual de deterioro de la calidad de la voz de individuos que la utilizan de manera profesional, en especial cantantes; por lo general, estos nódulos se denominan “nódulos del cantante”.
Por lo general afectan a niños o individuos que utilizan la voz de manera profesional.
El antecedente de uso excesivo de la voz es habitual, así como los gritos frecuentes en preescolares.
Epidemiología
Los nódulos representan el 40% de las lesiones en niños con disfonías orgánicas y constituyen la causa más frecuente de disfonía crónica. Se presentan más comúnmente en niños varones (72% niños vs. 28% niñas), con edad promedio de 8 años, con rango de 3-12 años, y en mujeres entre 20-50 años con uso excesivo de la voz, así como en algunos cantantes.
Diagnóstico
Por lo general el nódulo aparece en una persona que padece disfonía funcional desde algún tiempo atrás meses o años y que se va agravando de forma progresiva. Los nódulos producen disfonía, molestias faríngeas y fatiga vocal.
La laringoscopia muestra con claridad lesiones pequeñas y bien definidas en las cuerdas vocales. Estas lesiones son distinguibles del pliegue vocal normal por su color blanquecino y son más comunes en la unión del tercio anterior con los tercios posteriores del pliegue vocal. La superficie es lisa y el tamaño varía de uno a varios milímetros de diámetro. El grado de sintomatología no siempre se relaciona con el tamaño de los nódulos.
Son bilaterales, aunque muchas veces asimétricas.
Tratamiento
El tratamiento es foniátrico durante varios meses. En adultos con nódulos sintomáticos persistentes mayores de 2-4 mm se puede requerir resección microquirúrgica, removiendo la lesión y preservando la mayor cantidad de epitelio, seguido por 2 días de reposo vocal, con buenos resultados.
Terapia del lenguaje. Debe ser el tratamiento de primera elección. Es el estándar de oro tanto en niños como en adultos. Se enseña al paciente cómo utilizar la voz de modo apropiado, lo cual promueve con frecuencia la involución de los nódulos de las cuerdas vocales.
Microlaringoscopía. Este estudio se lleva a cabo en las siguientes circunstancias:
Sospecha de nódulos de cuerdas vocales en niños, pero la edad o el mal cumplimiento del paciente impiden la exploración.
Adultos, ya sea que se considere la resección microquirúrgica de los nódulos o cuando el diagnóstico sea dudoso. Éstos pueden extirparse mediante instrumentos microquirúrgicos apropiados o vaporización con láser pulsado de dióxido de carbono (CO2).
Bibliografía.
Lalwani, A. (2020). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello, 4e. McGraw-Hill.
Prado, H; Arrieta, J; Prado A. (2016). Práctica de la Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Editorial Médica Panamericana.
Subdirección de Audiología Foniatría y Patología de Lenguaje. (2020). Guía Clínica de Nódulos Cordales. Secretaría de Salud. https://www.inr.gob.mx/iso/Descargas/iso/doc/MG-SAF-44.pdf
Los pólipos representan la lesión epitelial benigna de la cuerda vocal más frecuente en la población general. Generalmente unilateral en su borde libre; pueden ser sésiles o pediculados.
Etiología
Son lesiones inflamatorias benignas ocasionadas por la inflamación de la mucosa laríngea, por esfuerzo vocal después de IVRS, por irritación crónica como tabaquismo o por trauma vocal repetitivo.
Epidemiología
Los pólipos de cuerdas vocales se encuentran con mayor frecuencia en hombres (76%), fumadores (80-90%), entre 30-50 años de edad, generalmente con antecedente de abuso vocal intenso intermitente, uso de anticoagulantes o trauma vocal previo como intubación endotraqueal.
Diagnóstico
Causan disfonía y fatiga vocal como los nódulos, pero en estas lesiones, al ser unilaterales, también provocan diplofonía debido a una diferencia en la frecuencia vibratoria de los pliegues vocales. En algunos pacientes pueden producir sensación de cuerpo extraño y raramente un crecimiento importante con dificultad respiratoria
Los pólipos son lesiones pedunculadas unilaterales con morfología similar a la del epitelio laríngeo y descansan en la subglotis a partir de su origen en el tercio anterior o medio de la cuerda vocal, móviles durante la fonación. Algunos son pólipos hemorrágicos o angiomatosos. Pueden producir Iesión por contacto en la cuerda contralateral. Macroscópicamente su aspecto es variable
A la videoestroboscopia se observa asimetría de fase por un déficit de la fase de cierre y por el efecto de masa que la lesión provoca. La amplitud de la onda mucosa también disminuye conforme va creciendo la lesión.
Tratamiento
Comprende exploración microlaringoscópica de la laringe más resección del pólipo, sea para confirmar el diagnóstico o para excluir cualquier neoplasia maligna concomitante y obtener la curación. La extirpación se realiza mediante instrumentos microquirúrgicos apropiados o láser.
Todos los factores que puedan contribuir a su desarrollo deben atenderse junto con la resección microquirúrgica. Puede recomendarse terapia foniátrica postoperatoria.
Bibliografía.
Lalwani, A. (2020). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello, 4e. McGraw-Hill.
Prado, H; Arrieta, J; Prado A. (2016). Práctica de la Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Editorial Médica Panamericana.
Es una inflamación de la laringe, que es el órgano central de la confluencia aerodigestiva, por lo tanto, cualquier afectación aguda presenta consecuencias funcionales en la respiración, deglución y fonación. Por lo tanto esta afectación se caracteriza por la presencia de tos, disfonía y en algunas ocasiones odinofagia. Para que sea considerada aguda debe durar menos de 2 semanas.
EPIDEMIOLOGÍA.
Se trata de la enfermedad más frecuente de la laringe, se presenta más durante el invierno casi el que la observada en las estaciones más calurosas del año. Alrededor del 1% de las consultas médicas se deben a disfonía, y el 42% de estas son clasificadas como laringitis aguda. En adultos se diagnostica con más frecuencia en la mujer (media de edad, 36 años) que en el hombre (media de edad, 41 años) y en niños a partir de los 3 años. Entre los 6 meses y los 3 años cursa con un cuadro característico en forma de laringo-traqueo-bronquitis, denominado síndrome del crup viral, que está causado por un virus parainfluenza.
ETIOLOGÍA
Las laringitis agudas se pueden clasificar según sean infecciosas y no infecciosas. Las de causa infecciosa son las más frecuentes y dentro de ellas, las víricas son las protagonistas; aunque también pueden ser bacterianas. Las de causa no infecciosa incluyen diversas etiologías entre las que destacan las alérgicas e inhalatorias.
Causas infecciosas:
Virales: rinovirus, parainfluenza tipos 1 y 2 (síndrome del crup viral), virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza A, B y C y herpes virus.
Bacterianos: Haemophilus influenzae tipo B (epiglotitis en niños), estreptococo beta-hemolítico (frecuente en epiglotitis del adulto), Moraxella catarrhalis , Bordetella pertussis , Corynebacterium diphtheriae .
Causas no infecciosas
Laringitis por reflujo.
Irritantes inhalados (químicos, ambientales, humo de tabaco).
Alérgica.
Traumática.
Causas mecánicas: abuso o mal uso vocal.
CUADRO CLÍNICO
En adultos, el síntoma más frecuente es la disfonía súbita, que dura menos de 3 semanas.. La voz se emite con un tono grave, tensión muscular y un componente aéreo (el aire se escapa al hablar). En ocasiones se acompaña de febrícula, mialgia, tos, dolor de garganta, odinofonía (dolor al hablar), rinorrea y obstrucción nasal.
En niños, el síndrome del crup viral se caracteriza por fiebre, disfonía con voz apagada, tos seca como un “ladrido” o “como el sonido que produce una foca”, odinofagia, estridor inspiratorio y disnea
Según su gravedad se clasifica en:
Leve: tos perruna sin estridor.
Moderada: tos con estridor y retracción esternal y supraesternal en reposo sin agitación ni letargia.
Grave: tos con estridor y retracción esternal con agitación o letargia.
Fallo respiratorio: asincronía progresiva de los movimientos torácicos y abdominales, signos de hipoxia (cianosis o palidez) e hipercapnia (descenso del nivel de conciencia).
DIAGNÓSTICO
Adultos:
Debe realizarse una exploración de la cavidad oral, orofaringe y cuello, así como una valoración de las características de la voz. No es imprescindible realizar una laringoscopia en las 3 primeras semanas. Si se realiza se observará eritema, edema, secreciones e irregularidades en la superficie de las cuerdas vocales por la dilatación de los pequeños vasos. Debe confirmarse la correcta movilidad de las cuerdas vocales y la ausencia de obstrucción de la vía aérea.
El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas y signos observados en la laringoscopia. Además, cuando hay un diagnóstico de sospecha se puede realizar un tratamiento de prueba con inhibidores de la bomba de protones y una pHmetría de 24 horas. Esta última es más efectiva si se asocia a impedanciometría intraluminal. Su principal inconveniente es la ausencia de consenso sobre el valor patológico del pH en la faringolarínge.
El índice de síntomas del reflujo (ISR) es muy útil tanto para su diagnóstico como para valorar el grado de molestia. El paciente evalúa de 0-5 cada uno de los siguientes síntomas:
Disfonía (problemas con la voz).
Aclaramiento de la garganta.
Moco en la garganta y descarga postnatal.
Dificultad para tragar.
Tos mientras come o al acostarse.
Atragantamientos fáciles o dificultad respiratoria.
Tos irritativa.
Sensación de cuerpo extraño faríngeo.
Pirosis retroesternal o sensación ácida en garganta.
Una puntuación mayor de 13 se asocia a una probabilidad de LPR (laringitis por reflujo) del 95%. Algunas guías han recomendado el tratamiento durante al menos 6 meses con dosis de IBP (inhibidores de la bomba de protones) (40 mg al día de omeprazol) como una alternativa válida tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la LPR, sobre todo cuando el síntoma principal es la tos crónica. Sin embargo, otros estudios no han demostrado un beneficio claro y tampoco se conocen con exactitud la dosis o duración más adecuada.
Niños:
Es importante diferenciar el síndrome del crup viral de la epiglotitis en la infancia. Esta se inicia con más rapidez, suele cursar con fiebre elevada, odinofagia, disfagia con sialorrea (babeo), estridor, disfonía (voz de “patata caliente”) y aspecto tóxico.
En ocasiones el niño puede adoptar una posición en trípode (posición semisentada e inclinada hacia delante y con los brazos hacia atrás).
En las formas leves y moderadas no es necesario realizar radiografías ni estudios de laboratorio. La laringoscopia indirecta no está indicada por el riesgo de desencadenar un laringoespasmo y cierre súbito de la vía aérea en caso de epiglotitis. Cuando hay dudas en el diagnóstico puede ser aconsejable una fibrolaringoscopia, que se realizará en quirófano. En una epiglotitis se verá una epiglotis de color rojo cereza con edema e hiperemia de la mucosa faríngea, mientras que el edema subglótico es el hallazgo más característico en un crup.
TRATAMIENTO
En adultos el cuadro suele ser autolimitado con una duración menor de 2 semanas. Solo se recomienda tratamiento con analgésicos si hay dolor, abandono del tabaco e higiene vocal, hidratación, reposo de voz entre 2 y 7 días, inhalación de aire humidificado o realización de gargarismos de agua con sal.
No se deben administrar ni antibióticos ni corticoides de forma generalizada en el tratamiento inicial.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) omeprazol 20 mg cada 12 horas, específicamente en pacientes con síntomas de ERGE y LPR.
La presencia de distrés respiratorio o de estridor requiere atención urgente para garantizar la vía aérea.
Los síntomas del crup normalmente se resuelven en las primeras 48 horas desde el inicio en la mayoría de los niños. Sin embargo, en algunos casos persisten más de una semana. Existen evidencias que apoyan el beneficio sintomático de los corticoides sistémicos en todas las formas clínicas de la enfermedad, ya que reducen la duración de los síntomas a 2 horas y acortan las estancias hospitalarias, así como la demanda urgente. El manejo es distinto según la gravedad:
Leve: Administración oral de 0,15 mg/kg de dexametasona en dosis única. La vía oral es tan efectiva y se tolera mejor.
Moderada-grave: Dexametasona oral o por vía intramuscular, la adrenalina nebulizada (epinefrina ) y la budesonida nebulizada.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL OTORRINOLARINGÓLOGO
Se aconseja la derivación cuando:
Después de 3 semanas sin respuesta al tratamiento.
Cuando se asocian factores de riesgo de cáncer del área ORL: fumador o consumidor de alcohol de riesgo.
Ante la sospecha de:
Epiglotitis.
Absceso cervical (retrofaríngeo y otros).
Signos de dificultad respiratoria en el crup o compromiso de la vía aérea.
ALGORITMOS
Laringitis crónica
DEFINICIÓN.
Corresponde a una inflamación persistente de la mucosa. La cronicidad de la inflamación se establece a partir de 2 semanas. Esta enfermedad sólo afecta a la mucosa laríngea y, si bien toda la mucosa laríngea puede verse afectada, la laringitis crónica prácticamente sólo afecta a las cuerdas vocales.
EPIDEMIOLOGÍA.
Actualmente los estudios sobre laringitis crónica no se tienen como objetivo caracterizar epidemiológicamente a las poblaciones, a pesar de esto, una investigación publicada en 2013 y realizada en Estados Unidos con un total 40.317 personas a lo largo de 2 años obtuvo una incidencia anual de 3,47 casos por 1.000 personas;lo cual equivale a aproximadamente 1,5 millones de casos en los Estados Unidos por año.
FACTORES DE RIESGO.
Tabaco: Es el factor causal que se observa con mayor frecuencia, con una prevalencia del 90% para la mayoría de los autores y un riesgo siete veces más importante para un fumador que para un no fumador de desarrollar una lesión displásica preneoplásica. El consumo de tabaco constituye una agresión térmica y química de la mucosa laríngea. Estas agresiones son el origen de una inflamación crónica, un eritema y una sequedad mucosa.
Alcohol: Constituye un factor de riesgo reconocido de carcinogénesis, en asociación con el tabaco. El alcohol estaría implicado en la irritación local crónica de cercanía y tendría un efecto disolvente de los agentes cancerígenos del tabaco. Además, se sabe que la exogenosis crónica favorece las carencias alimentarias y vitamínicas.
Déficit de vitamina A (caroteno): Provoca una queratinización aberrante sobre el epitelio escamoso estratificado. Además, la carencia de vitamina C, vitamina E, vitamina B 2 , hierro, zinc y selenio serían factores favorecedores.
Radioterapia: Tanto a dosis curativa como preventiva, puede dar lugar a lesiones laríngeas. Su particularidad es que afecta de manera concomitante a las mucosas faríngeas y laríngeas, y de manera difusa. Estas lesiones suelen ser de tipo edematoso.
Reflujo faringoesofágico: Es responsable de laringitis crónica, a menudo posterior (dos tercios posteriores de la laringe) o exudativa, este concepto es controvertido, porque resulta difícil establecer una relación causa-efecto.
ETIOLOGÍA.
Se debe a cualquiera de las siguientes causas infecciosas:
Tuberculosis, por lo general por diseminación broncógena;
Lepra, por diseminación nasofaríngea u orofaríngea;
Sífilis, en las fases secundaria y terciaria;
Rinoescleroma, que se extiende desde la nariz y la nasofaringe;
Las causas no infecciosas de la laringitis, tanto aguda como crónica, son:
Tumores malignos
Abuso de la voz (cantantes)
ERGE
Irritantes químicos o ambientales, como el tabaco y los alérgenos.
CUADRO CLÍNICO.
Disfonía
Habitualmente, en las laringitis crónicas, la voz es más bien ronca, su intensidad disminuye y su fatigabilidad es anormal. El principio, la disfonía, marcada al despertar, se atenúa a lo largo del día y empeora al anochecer, a menudo con un episodio de afonía.
Tos
es típicamente irritativa y aumenta durante la fonación, ya que las
lesiones estimulan los receptores sensitivos laríngeos
Disnea
se debe a un edema muy importante de las cuerdas vocales (edema de Reinke avanzado) o a lesiones muy exuberantes.
Edema de Reinke
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Laringitis leucoplásica (o blanca o queratósica): El aspecto es blanco engrosado, localizado en una zona anatómica de la laringe, en general en las cuerdas vocales. Este carácter blanquecino debe relacionarse con la presencia de queratosis (hipertrofia importante de las capas superficiales de la mucosa con depósitos anormales de queratina). Habitualmente, se describen tres aspectos:
Leucoplasia
Leucoplasia o leucoqueratosis: Se trata de lesiones planas induradas, mal delimitada en mancha de vela, de color grisáceo o blanco nacarado característico, que contrastan con la mucosa adyacente normal o, casi siempre, inflamatoria. La leucoplasia puede ser única o múltiple, y afecta al plano glótico o al vestíbulo laríngeo. Puede producir una clara disminución e incluso una ausencia de movilidad mucosa durante el examen estroboscópico.
Paquidermia blanca: La queratosis es más amplia, pero, sobre todo, se desarrolla en un grosor más importante. La excrecencia está bien delimitada, es de dolor gris o blanquecina, y sobresale en la luz laríngea. Su consistencia es dura, y la mucosa de las cuerdas vocales puede ser rígida, acartonada. Esta vez, la estroboscopia muestra una gran rigidez mucosa, tanto en importancia como en extensión.
Paquidermia blanca
Papiloma córneo: Es más o menos voluminoso, duro, caracterizado por espículas y una base de implantación ancha y bien delimitada. A menudo, es único y se limita a la parte anterior de la glotis, pero puede invadirla en su totalidad y extenderse al vestíbulo laríngeo y a la subglotis, produciendo una papilomatosis córnea extensa.
Papiloma córneo de la cuerda vocal derecha.
Laringitis eritematosa (o roja): Esta laringitis produce una disfonía progresiva, con un debilitamiento de la voz. Se asocian una tos y un carraspeo.
Laringitis hiperémica o catarral: El conjunto de la laringe aparece inflamado, pero esta inflamación está preferentemente presente en la zona de las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales son lisas, a veces deslustradas. El color puede ir del rosado al rojo intenso. Los capilares pueden estar dilatados y se disponen paralelamente al borde libre. Este estado representa el estadio más precoz de la laringitis crónica y es perfectamente reversible. Es la laringitis exudativa crónica.
Laringitis hipertrófica roja: La mucosa es gruesa e irregular, pero sin queratinización. La corditis pura simple: las cuerdas son bastante lisas pero de color rojo intenso u oscuro. Aparecen amorcilladas en toda la longitud. Los capilares están dilatados y se disponen de manera aleatoria (la orientación de los vasos es paralela al borde libre de la cuerda vocal). La estroboscopia evidencia un déficit de movilidad mucosa.
Laringitis hipertrófica roja
Laringitis específicas:
Laringitis mixedematosa llamada de Reinke: El edema se localiza en la cara superior de las cuerdas vocales, en el espacio de Reinke. Deforma la cara superior y el borde libre de la cuerda vocal. La cuerda adquiere un aspecto hinchado y traslúcido, con redes capilares visibles de aspecto angiomatoso. El grosor de la capa superficial de la lámina propia puede ser considerable, a veces llega a más de 1 cm. La consistencia es blanda. Esta lesión, uni o bilateral, es la consecuencia de una irritación crónica debida al tabaco. Los pacientes que sufren esta enfermedad presentan una voz ronca, lo cual es más destacable en las mujeres, en las que la voz se vuelve masculina. Durante el examen estroboscópico, la ondulación mucosa es difícil de evaluar. En fonación, las bolsas edematosas pueden verse bruscamente rechazadas a la cara superior de las cuerdas. El edema puede acompa˜narse de imágenes de leucoplasia o hipervascularización reactivas.
Edema de Reinke
Laringitis crónica posterior del reflujo gastroesofágico: La lesión se localiza en la parte posterior, en la zona de los aritenoides y la comisura posterior. Estas lesiones generalmente se clasifican entre los trastornos rojos, pero la asociación de una leucoplasia no es rara. Son clásicamente lesiones de edema, ulceración o granuloma La clínica puede ser engañosa. La pirosis, a menudo ausente, va seguida de laringitis agudas de repetición, una laringitis congestiva e incluso una rinorrea posterior por rinitis congestiva.
Laringitis postirradiación: Después de radioterapia, se observan dos tipos de afectación crónica:
Laringitis atrófica: las mucosas son pálidas y, en su seno, a veces se observan petequias diseminadas en la zona glotosupraglótica.
Laringitis hipertrófica: el eritema es amplio, las lesiones edematosas son difusas y pueden variar con el tiempo. En esta forma, la luz puede reducirse e incluso ser inexistente.
DIAGNÓSTICO
Fibroendoscopia laríngea
El diagnóstico de la laringitis crónica se hace mediante la endoscopia flexible laríngea. La fibroendoscopia permite realizar de manera concomitante, además de la visión precisa de la laringe, una videoestroboscopia. Ésta busca una alteración vibratoria de la mucosa cordal (que traduce la infiltración
del ligamento vocal o del espacio de Reinke y guía la zona que se debe biopsiar). La grabación en vídeo, si está disponible, añade el interés de comparar en el tiempo las lesiones laríngeas.
El análisis vocal se efectúa mediante la escala subjetiva de heteroevaluación GRBAS (grado/nivel de gravedad, rough/ronquera, breathy/aspecto hinchado, asthenic/fatigabilidad, strained/forzado), pero también mediante escalas de autoevaluación, como el voice handicap index, que es la escala más utilizada internacionalmente.
Laringoscopia rígida
El examen clave es la laringoscopia directa en suspensión. Se realiza asociada al microscopio con anestesia general con una sonda de intubación de pequeña o con ventilación de chorro para mantener un espacio glótico bien despejado. Se asocia una panendoscopia si existen factores de riesgo de cáncer de las vías aerodigestivas superiores. Al contrario que la nasofibroendoscopia, permite eliminar los pliegues de los ventrículos y repliegues de la laringe, y, por lo tanto, evaluar mejor la extensión de las lesiones (en especial hacia la comisura anterior) y, sobre todo, palparlas (induración, sangrado al contacto)
TRATAMIENTO.
Quitar los factores favorecedores
Tabaquismo: Ya que aumenta el número y grado de displasias.
Reflujo gastroesofágico: comprende medicamentos antirreflujo o inhibidores de la bomba de protones, además de las medidas higiénico-dietéticas. Sin embargo, la eficacia sobre la reversibilidad de las lesiones no está demostrada [48], y diferentes estudios realizados hasta el presente no han demostrado una mejoría significativa de los síntomas debidos al reflujo faringolaríngeo
Rehabilitación ortofónica
Está indicada una rehabilitación ortofónica cuando existe un contexto de forzado vocal asociado a la laringitis. La rehabilitación también puede proponerse con un objetivo sintomático para mejorar la producción sonora en una laringe traumatizada y con un objetivo preventivo de secuelas postoperatorias de la microcirugía laríngea (la voz susurrada está proscrita, porque induce un funcionamiento anormal de las estructuras laríngeas).
Bennett, J. E., Dolin, R., & Blaser, M. J. (2020). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier Health Sciences.
Aubry, K., & Sery, A. (2022). Laringitis agudas en el adulto. EMC-Otorrinolaringología, 51(4), 1-9.
Buiret, G., Tringali, S., & Céruse, P. (2009). Laringitis agudas del adulto. EMC-Otorrinolaringología, 38(3), 1-7.
Ferri, F. F. (2023). Ferri. Consultor clínico. Diagnóstico y tratamiento. Elsevier Health Sciences.
Zurro, A. M., Pérez, J. F. C., & Badia, J. G. (2019). Atención primaria. Problemas de salud en la consulta de medicina de familia. Elsevier Health Sciences.
Murillo, L. J., & Pérez, F. J. M. (2021). Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica de bolsillo. Elsevier Health Sciences.
El cáncer laríngeo es una neoplasia maligna que se origina en las células que recubren la laringe, una estructura anatómica fundamental para la fonación, la respiración y la protección de las vías respiratorias durante la deglución.
Epidemiología
El cáncer laríngeo es una de las neoplasias malignas más comunes en el tracto respiratorio superior, representando aproximadamente el 2-3% de todos los cánceres diagnosticados en el mundo. Aunque no es tan frecuente como otros tipos de cáncer, su impacto sobre la calidad de vida es considerable debido a su influencia en funciones vitales como la respiración, la fonación y la deglución.
Distribución geográfica
Incidencia global: La incidencia varía considerablemente entre regiones, siendo más alta en Europa del Este, Asia Central y América del Sur. En países como España e Italia, se registran algunas de las tasas más elevadas debido a factores como el consumo de tabaco y alcohol.
En América Latina, países como Brasil y Argentina reportan una prevalencia relativamente alta, asociada también al uso de tabaco.
Factores de riesgo y género
Sexo: El cáncer laríngeo es más común en hombres, con una proporción aproximada de 4:1 en comparación con las mujeres. Sin embargo, esta diferencia se ha ido reduciendo en las últimas décadas debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres.
Edad: Es más frecuente en personas de 50 a 70 años, aunque los casos en jóvenes están aumentando, posiblemente debido a la mayor incidencia de infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente en cánceres supraglóticos.
Factores etiológicos y tendencias
Tabaco y alcohol: Aproximadamente el 85-90% de los casos de cáncer laríngeo están relacionados con el consumo de tabaco. El alcohol, especialmente en combinación con el tabaco, aumenta significativamente el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Infección por VPH: En las últimas décadas, se ha observado un aumento de casos de cáncer laríngeo relacionado con el VPH, sobre todo en personas jóvenes y no fumadoras. Este cambio podría influir en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad.
Sobrevida y pronóstico
Supervivencia: La tasa de supervivencia a 5 años depende del estadio en que se diagnostique el cáncer. En estadios tempranos, la tasa puede alcanzar el 70-80%, mientras que en casos avanzados disminuye a 30-50%.
Incidencia de cáncer laringeo Segun su localización
Glotis - 59%
Supraglotis - 40%
Subglotis - 1%
Etiologías
Tabaquismo
Consumo/ abuso de alcohol
RGE
Laringitis crónica
Exposición ocupacional e inhalación tóxica a asbesto o gas mostaza, polvo textil, amianto
Infección laringea por VPH
Radiación previa del cuello
Genes (P53)
Clasificación histológica
El cáncer laríngeo se clasifica histopatológicamente según el tipo de células malignas que componen el tumor. Esta clasificación es fundamental para determinar el pronóstico y el tratamiento más adecuado. El carcinoma de células escamosas es el tipo más común, pero existen otras variedades menos frecuentes que también deben considerarse.
Carcinoma de células escamosas
Representa aproximadamente el 85-95% de los casos de cáncer laríngeo.
Surge de las células escamosas que recubren la mucosa de la laringe.
Se asocia principalmente con el consumo de tabaco y alcohol, y en algunos casos con la infección por el virus del papiloma humano (VPH).
Puede subdividirse en:
Bien diferenciado: Presenta estructuras celulares que se asemejan a las normales, con un crecimiento más lento y mejor pronóstico.
Moderadamente diferenciado: Tiene características intermedias entre los bien y poco diferenciados.
Poco diferenciado: Las células muestran alteraciones importantes en su estructura, indicando un comportamiento más agresivo.
Carcinoma verrugoso
Es una variante poco común del carcinoma de células escamosas, caracterizada por un crecimiento exofítico (similar a una verruga).
Tiene un comportamiento menos agresivo, con bajo riesgo de metástasis.
Tiende a localizarse en la región glótica y tiene un buen pronóstico si se detecta temprano.
Carcinoma de células pequeñas
Tumor raro, pero altamente agresivo, que tiene similitudes con el carcinoma de células pequeñas del pulmón.
Se origina en las células neuroendocrinas de la laringe.
Tiene un mal pronóstico debido a su alta capacidad para metastatizar.
Carcinoma adenocístico
Tumor maligno de origen en las glándulas salivales menores de la laringe.
Aunque es raro, este tipo de cáncer tiene un comportamiento agresivo, con tendencia a invadir localmente y a producir metástasis a distancia.
Adenocarcinoma
Es muy raro en la laringe y se origina en las células glandulares.
Se asocia con una variedad de tumores que pueden variar en agresividad, dependiendo del grado de diferenciación de las células.
Sarcomas
Aunque son extremadamente raros, pueden surgir en el tejido conectivo de la laringe.
Los más comunes incluyen el rabdomiosarcoma y el condrosarcoma.
Su comportamiento varía desde localmente invasivo hasta altamente agresivo.
Otros tipos de cáncer
Linfomas: Pueden originarse en la laringe, aunque son infrecuentes. Su tratamiento generalmente incluye radioterapia y quimioterapia.
Melanomas: Tumores pigmentados extremadamente raros en la laringe, generalmente con mal pronóstico.
Manifestaciones clinicas
Disfonía (cambios en la voz)
Es el síntoma más común, especialmente en tumores glóticos, ya que afectan directamente las cuerdas vocales.
Se manifiesta como una ronquera persistente que no mejora con el tiempo. Cualquier disfonía que dure más de 2 semanas en un adulto, especialmente en fumadores, debe ser evaluada por un otorrinolaringólogo.
Disfagia (dificultad para tragar)
Frecuente en tumores supraglóticos, ya que esta región se encuentra cercana a las estructuras implicadas en la deglución.
Los pacientes pueden referir una sensación de cuerpo extraño o dolor al tragar (odinofagia), que a menudo se irradia hacia el oído.
Dolor de garganta persistente
Dolor constante en la región de la garganta, que no se alivia con tratamientos convencionales, es otra señal de alerta.
La odinofagia puede ser más notoria en tumores avanzados y, en algunos casos, el dolor es unilateral.
Disnea (dificultad para respirar)
Los tumores que obstruyen parcial o completamente la vía aérea, especialmente los subglóticos o grandes tumores glóticos, pueden causar disnea progresiva.
La dificultad para respirar suele empeorar con el tiempo y, en casos graves, puede requerir una traqueotomía.
Pérdida de peso inexplicada
En etapas avanzadas, la pérdida de peso significativa puede deberse a la disfagia severa, así como a la caquexia(estado de desnutrición asociado a cáncer).
Hemoptisis (expectorar sangre)
El paciente puede toser o expectorar sangre de forma ocasional, especialmente en tumores ulcerados o avanzados.
Masa cervical palpable
En casos de diseminación metastásica hacia los ganglios linfáticos cervicales, puede aparecer una masa palpable en el cuello. Este es un hallazgo frecuente en cánceres en estadios más avanzados.
Halitosis (mal aliento)
En tumores avanzados o ulcerados, la necrosis y la infección secundaria pueden causar un olor fétido que emana de la boca.
Fatiga y debilidad general
Los pacientes con cáncer laríngeo avanzado pueden experimentar fatiga crónica, que a menudo se asocia con la pérdida de peso, malnutrición y el avance de la enfermedad.
Síntomas según la localización anatómica
Cáncer supraglótico: A menudo se presenta con disfagia, odinofagia y masa cervical palpable. La disfonía puede aparecer en etapas avanzadas.
Cáncer glótico: El síntoma predominante es la disfonía persistente, y en etapas tardías puede asociarse a disnea y estridor.
Cáncer subglótico: Menos común, suele presentarse con disnea progresiva y estridor respiratorio, dado que afecta las vías respiratorias inferiores.
Diagnósticos diferenciales
Laringitis crónica
La laringitis crónica se caracteriza por la inflamación persistente de la laringe, generalmente asociada al consumo de tabaco, alcohol, o exposición a irritantes como el reflujo gastroesofágico.
Puede causar disfonía y dolor de garganta, similares al cáncer laríngeo, pero sin la presencia de una masa o lesión neoplásica visible en la laringoscopia.
En la laringitis, la evolución es más benigna y responde a tratamientos antiinflamatorios o cambios en el estilo de vida, mientras que el cáncer requiere biopsia para confirmación.
Pólipos o nódulos vocales
Los pólipos y nódulos son lesiones benignas de las cuerdas vocales, generalmente causadas por el uso excesivo de la voz o el trauma repetido.
Pueden causar disfonía pero no suelen estar asociados a otros síntomas como disfagia o masa cervical.
Se diferencian del cáncer por ser lesiones benignas y localizadas que generalmente no presentan infiltración en tejidos circundantes.
Papilomatosis laríngea
La papilomatosis laríngea es una enfermedad benigna causada por el virus del papiloma humano (VPH), que provoca el crecimiento de papilomas (lesiones exofíticas) en la laringe.
Los pacientes presentan disfonía y, en casos severos, disnea.
Si bien el papiloma puede confundirse con un carcinoma, la biopsia y el análisis histológico muestran características benignas, aunque puede transformarse malignamente en casos raros.
Granuloma laríngeo
Los granulomas en la laringe pueden desarrollarse tras una intubación prolongada o trauma laríngeo, causando disfonía y dolor.
Estas lesiones suelen ser benignas, autolimitadas, y visibles en la laringoscopia como masas localizadas.
Su aspecto y evolución difieren del cáncer, y no presentan la infiltración agresiva característica del carcinoma laríngeo.
Tuberculosis laríngea
La tuberculosis laríngea es una forma secundaria de tuberculosis pulmonar que afecta la laringe, manifestándose con disfonía, odinofagia, y a veces con una masa cervical.
Puede imitar al cáncer laríngeo, pero los síntomas sistémicos (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) y la prueba de tuberculina o cultivos bacterianos ayudan a diferenciarla.
Las lesiones laríngeas en la tuberculosis son ulceradas pero responden bien a la terapia antituberculosa.
Reflujo laringofaríngeo
El reflujo laringofaríngeo (RLF) es una causa común de disfonía crónica debido al daño ácido en las cuerdas vocales y la mucosa laríngea.
Los pacientes suelen tener síntomas adicionales como tos crónica, sensación de cuerpo extraño, y ardor faríngeo.
Se diferencia del cáncer por la ausencia de masas o lesiones infiltrantes en la laringe, y mejora con el tratamiento antiácido.
Parálisis de cuerdas vocales
La parálisis unilateral de las cuerdas vocales puede causar disfonía similar al cáncer glótico, pero generalmente no se asocia con otros síntomas como dolor o masas cervicales.
Las causas más comunes incluyen lesiones quirúrgicas, infecciones virales o compresión nerviosa por tumores de mediastino.
Se diagnostica mediante laringoscopia, que muestra la inmovilidad de la cuerda vocal afectada.
Carcinoma tiroideo
En ocasiones, el carcinoma de tiroides puede invadir la laringe, causando disfonía, disfagia, o masa cervical.
Se diferencia del cáncer laríngeo primario por su origen tiroideo, y el diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen como ultrasonido tiroideo y biopsia con aguja fina.
Metástasis a la laringe
Tumores primarios de otros sitios, como el pulmón o el riñón, pueden metastatizar a la laringe y producir síntomas similares al cáncer laríngeo.
Estos casos suelen ser raros y se confirman mediante histología y estudios de imagen para identificar el sitio primario.
Estadificación
Carcinoma escamoso
Tratamiento
El tratamiento del cáncer laríngeo depende del estadio del tumor, su localización, el estado general del paciente y otros factores individuales. Las principales opciones terapéuticas incluyen la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia o una combinación de estas modalidades. El objetivo es eliminar el tumor preservando al máximo las funciones de la laringe (respiración, deglución y fonación), aunque en casos avanzados, puede ser necesario sacrificar algunas de estas funciones.
Cirugía
La cirugía es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del cáncer laríngeo, especialmente en estadios tempranos.
Tipos de cirugía:
Microcirugía endoscópica con láser: Utilizada en cánceres en estadios iniciales, especialmente para tumores glóticos limitados a las cuerdas vocales. Es mínimamente invasiva y preserva la función de la laringe.
Cordectomía: Extirpación de una o ambas cuerdas vocales. Se utiliza en tumores localizados en las cuerdas vocales.
Laringectomía parcial: Se extirpa una parte de la laringe, preservando parcialmente la función vocal. Es útil para tumores que han crecido localmente pero que no han invadido estructuras adyacentes.
Laringectomía total: Se extirpa toda la laringe en casos avanzados o cuando otros tratamientos han fallado. El paciente perderá la capacidad de hablar de forma natural, y la respiración se realiza a través de un estoma traqueal (traqueotomía).
Linfadenectomía cervical: Extirpación de los ganglios linfáticos cervicales en casos con evidencia de diseminación metastásica.
Radioterapia
La radioterapia es una opción curativa tanto en estadios iniciales como avanzados. Puede utilizarse sola o en combinación con cirugía o quimioterapia.
En estadios tempranos, la radioterapia puede ser curativa con tasas de éxito cercanas al 90% en cánceres glóticos limitados.
En estadios más avanzados, se puede utilizar como tratamiento adyuvante tras la cirugía o como tratamiento definitivo en combinación con quimioterapia (quimiorradioterapia).
Los efectos secundarios comunes incluyen mucositis, xerostomía (sequedad de boca) y, a largo plazo, fibrosis del tejido irradiado.
Quimioterapia
La quimioterapia se usa principalmente en combinación con la radioterapia (quimiorradioterapia) en tumores localmente avanzados o metastásicos.
Cisplatino es uno de los agentes quimioterápicos más utilizados, a menudo combinado con otros fármacos como 5-fluorouracilo o docetaxel.
En casos de metástasis o tumores inoperables, la quimioterapia se usa con intención paliativa para reducir el tamaño del tumor, aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
Terapia biológica (inmunoterapia)
La inmunoterapia está emergiendo como una opción terapéutica en casos avanzados de cáncer laríngeo. Los inhibidores de los puntos de control inmunitarios, como el nivolumab o el pembrolizumab, pueden ser utilizados en pacientes con enfermedad metastásica que no responden a quimioterapia convencional.
Este tratamiento se enfoca en estimular el sistema inmune del cuerpo para atacar las células cancerosas, ofreciendo una opción más específica con menos efectos secundarios que la quimioterapia.
Terapia de preservación de la laringe
En pacientes con cáncer en estadios intermedios o avanzados, se pueden combinar radioterapia y quimioterapiapara tratar de evitar una laringectomía total, con el objetivo de preservar la función de la laringe.
Esta opción depende del tamaño y la localización del tumor, y requiere un seguimiento estrecho para evaluar la respuesta al tratamiento.
Rehabilitación post-tratamiento
En casos de laringectomía total, los pacientes requieren rehabilitación para aprender a comunicarse, ya sea mediante la esofagofonía (uso del esófago para generar sonido), prótesis traqueoesofágica (dispositivo colocado quirúrgicamente para restaurar la capacidad de hablar) o el uso de un electrolaringe.
También es esencial el manejo de los aspectos psicológicos del paciente, dada la alteración de la imagen corporal y las limitaciones funcionales.
Seguimiento y vigilancia
El seguimiento es crucial para detectar recurrencias o complicaciones post-tratamiento. Este incluye visitas regulares al otorrinolaringólogo, estudios de imagen, y en algunos casos, laringoscopias de control. Además, se debe promover la cesación del tabaco y la reducción del consumo de alcohol, dado que estos son factores de riesgo tanto para recurrencia como para el desarrollo de otros cánceres de cabeza y cuello.
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